Medicina Manuale, Terapia Manuale, Osteopatia: storie di “campanilismi” tra le due sponde dell’Atlantico

In memoria di Maurizio Ruga (1960-2016)
Fisioterapista, Osteopata

Manipolazione spinale raccomandata da Avicenna nel Canone della Medicina (Edizione del 1556)
Dal sito: Encyclopædia Britannica https://www.britannica.com/biography/Avicenna#/media/1/45755/187108

L’utilizzo di trattamenti manuali passivi quali massaggi, mobilizzazioni, manipolazioni e stiramenti come metodo di cura vanta una storia estremamente longeva e affascinante, risalente addirittura all’epoca preistorica. È possibile riscontrare tracce del loro utilizzo nelle pratiche dell’antica India, Cina, Grecia, Mesopotamia, Egitto e America pre-coloniale (Katrhyn et Servando, 2004), tuttavia, le prime descrizioni note di una qualche forma di massaggio risalgono al 2600 - 2700 a.C., all’interno del più antico libro di medicina conosciuto, il Nei Ching cinese (Cassar 2007). Per quanto riguarda, invece, le prime descrizioni illustrate registrate di manipolazioni e stiramenti, dobbiamo fare riferimento al “padre della medicina” Ippocrate (c. 470 - c. 360 a.C.), il quale descrisse, nel trattato De articulis, tecniche di riduzione delle lussazioni articolari mediante l’uso di leve, oltre a combinazioni di trazioni in estensione e pressioni manuali esercitate su pazienti distesi proni su un letto di legno (Withington 1944).

Nel corso dei secoli, in aree geografiche e contesti socio-culturali estremamente diversi, sono stati sviluppati molteplici approcci terapeutici basati sull’utilizzo in forme talora diverse, talora estremamente simili, di tali tecniche manuali. Tali pratiche, in forme spesso rozze e bizzarre per i canoni attuali, hanno accomunato figure votate a vario titolo alla cura dei disordini muscolo-scheletrici e di una moltitudine di condizioni patologiche quali medici, guaritori, aggiusta-ossa (bone-setters) e, più recentemente, fisioterapisti, massaggiatori, osteopati e chiropratici.

Un aspetto ricorrente nell’arco dei secoli XIX e XX, tuttora presente, che ha deplorevolmente accomunato in particolare le categorie dei medici, fisioterapisti, osteopati e chiropratici, è stata la presunzione di “superiorità”, di “primogenitura” e di “unicità” di tecniche, principi e approcci. Personalmente, ritengo che tali convinzioni “campanilistiche”, talvolta sostenute in forme piuttosto accese e storicamente documentate, siano spesso dettate non solo da un sano orgoglio di appartenenza, bensì anche dal pregiudizio, dalla scarsa conoscenza delle professioni altrui e in particolare del contesto storico e socio-politico più ampio entro cui andrebbe collocata e analizzata la storia delle singole discipline.

A tal proposito, senza avere la pretesa di affrontare l’argomento in maniera esaustiva, desidero proporre una cronistoria commentata per favorire una maggiore consapevolezza dell’intreccio di influenze reciproche che lega le varie discipline che, in più occasioni, non hanno risparmiato “colpi sotto alla cintura” agli avversari, financo nelle aule dei tribunali.

• 2600-2700 -> Prime descrizioni del massaggio in Cina nel Nei Ching.
• fine V sec. a.C. – inizio IV sec. a.C -> Ippocrate descrive manovre di manipolazione spinale, successivamente illustrate da Galeno (131 – 202 a.C.).
• X sec d.C. -> Avicenna (Ibn Sina) (980 – 1037 d.C.) propone manovre di massaggio nel suo famoso Canone della Medicina (Al-Qānūn fī al-ṭibb).
• 1656 -> Thomas Moulton descrive tecniche di manipolazione delle estremità nel suo “The complete bone setter”.
• XVIII sec -> John Hunter (1728 - 1793) sottolinea l’importanza della mobilizzazione articolare per prevenire la rigidità e le aderenze a seguito dei traumi e raccomanda di stirare le aderenze post-infiammatorie.
• Percival Pott (1714 - 1788), scopritore della spondilite tubercolare, condanna l’utilizzo delle manipolazioni in quanto inutili e pericolose. Da allora le manipolazioni spinali caddero in disgrazia presso la comunità medica e rimasero appannaggio quasi esclusivo degli aggiusta-ossa (bone-setters).
• 1784 -> Edward Harrison, medico diplomato presso la Edinburgh University, tra i rarissimi medici dediti all’epoca alle terapie manuali, sviluppa una considerevole reputazione grazie all’utilizzo delle manipolazioni. Sarà lo stesso Harrison a proporre nel 1820, sul London Medical and Physical Journal, una connessione fra sublussazioni spinali e patologia viscerale, nonchè l’utilizzo di pressioni sui processi spinosi e trasversi delle vertebre per regolarne l’altezza e disposizione.
• 1813 -> Per Henrik Link (1776 – 1839), poeta, teologo e maestro di scherma, dopo aver frequentato l’intero percorso formativo da medico, fonda il Royal Central Institute of Gymnastics a Stoccolma, dando origine alla Fisioterapia. Ling sviluppa un programma di formazione strutturato e scientificamente fondato (sulla base di anatomia, fisiologia, patologia e chinesiologia) in cui riveste una primaria importanza la “ginnastica medica” sotto forma di esercizi attivi e mobilizzazioni passive (“meccano-terapia”) quale metodo di cura di una moltitudine di disturbi.Secondo la “dottrina dell’armonia di Ling” (Ottosson 2016), la salute umana dipenderebbe da un corretto equilibrio tra 3 agenti: meccanico (movimenti, posizioni, attività muscolari), chimico (cibo, dieta e farmaci) e dinamico (ambiente spirituale e intellettuale). Essendo ampiamente presenti nei curricula di studio anche la “ginnastica pedagogica” e la “ginnastica militare”, il governo svedese sostiene le attività del RCIG nell’ottica di risollevare l’orgoglio patriottico, ferito dalla perdita in guerra della Finlandia a favore della Russia nel 1809, rimediare al senso di “debolezza della nazione” e promuovere la “mascolinità”. Il successo ottenuto dalla Fisioterapia di Ling (sostenuto dal governo e dalla nobiltà svedese) promuove l’afflusso di una moltitudine di soggetti, prevalentemente nobili, interessati a formarsi nel suo metodo e porta a una grande diffusione del sistema da egli sviluppato in tutto il continente, nonché in America. Diversi medici, nonostante l’avversione della branca ortopedica, si interessano al sistema di Ling (Ottosson 2011), ma non mancano nemmeno i detrattori, convinti che Ling abbia per lo più copiato le metodiche di ginnastica medica cinese descritte nel 1779 dal gesuita P.M. Cibot nel suo libro “Cong-Fou des Tao-Sse” (Dally 1857).
• 1824 -> Thomas Brown, medico di Glasgow, rende popolare in ambito medico il concetto di “irritazione spinale” e propone l’idea che i disturbi viscerali, in virtù della comune innervazione, possano interessare anche la colonna.
• 1832 -> Isaac Parrish, medico di Philadelphia, diffonde negli Stati Uniti il concetto di “irritazione spinale”, attraverso un articolo sull’American Journal of Medical Science.
• 1842 -> Evans Riadore, noto medico manipolatore londinese, afferma in un trattato sull’irritazione nervosa: “se un organo è insufficientemente fornito di energia nervosa o sangue, la sua funzione è diminuita e prima o poi la sua struttura sarà in pericolo”.
• 1852 -> John W. F. Blundell, medico londinese, descrive in “Medicina Mechanica or the Theory and Practice of Active and Passive Exercises and manipulations” esempi di trattamenti mediante gli esercizi e le terapie manuali di Ling di condizioni quali: mal di testa, disturbi epatici, diarrea, lussazioni mandibolari con paralisi facciale, nevralgie, scoliosi ecc. Tra i trattamenti proposti figurano tecniche di pressione, vibrazione, stiramento, pinzamento a carico dello scalpo, dei vasi e nervi cranici e del collo, manipolazioni intestinali ed epatiche.
• 1865 -> Jonas H. Kellgren (1837 – 1916) si diploma Fisioterapista presso il RCIG di Stoccolma, diventando un grande innovatore dell’approccio terapeutico di Ling, in particolare per quanto riguarda le tecniche di manipolazione passiva (tra cui figurano i trattamenti dei nervi cranici e periferici, raramente utilizzati dal fondatore, di cui divenne un riconosciuto esperto).

Kellgren A. 1892. Technic of Ling’s System of Manual Treatment. William Wood & Company

• 1874 -> Andrew Taylor Still (1828 – 1917), a seguito dell’apprendistato da medico al fianco del padre (medico e pastore metodista), forte della profonda conoscenza anatomica acquisita come chirurgo durante la Guerra Civile americana, concepisce in un momento di “illuminazione” una nuova scienza che anni dopo avrebbe chiamato Osteopatia (Tuscano 2014). Il principio cardine della “visione” descritta da Still diventerà noto dal 1950 come “la regola dell’arteria è suprema” (Stark 2013), sottolineando l’importanza di una corretta vascolarizzazione dei tessuti corporei per mantenere uno stato di salute.
  “Anche se il Vecchio Dottore, come era affettuosamente soprannominato a Kirksville, non volle mai citare altre fonti se non Dio e l’esperienza, è tuttavia fuor di dubbio che al pari di qualsiasi altro essere umano abbia subito l’influsso degli avvenimenti storici e delle correnti di pensiero della sua epoca” (Tuscano 2014). Tra le influenze fondamentali di Still possiamo, infatti, annoverare il Metodismo, il Mesmerismo, il Magnetismo e le pratiche dei bone-setters, così come le teorie Evoluzionistiche e lo Spiritualismo, tutti elementi caratterizzanti il momento storico. La grande crisi della medicina americana ottocentesca, ai tempi scarsamente efficace, si accompagna infatti al proliferare di bizzarri sistemi di cura “alternativi”. Oltre all’ostracismo subito dalla classe medica locale, è interessante menzionare la convinzione espressa dallo scrittore americano Mark Twain che l’Osteopatia non fosse altro che il sistema di Kellgren (Ottosson 2011).
• 1892 -> Still fonda l’American School of Osteopathy (primo collegio di medicina osteopatica) a Kirksville, Missouri, iniziando formalmente a formare Medici Osteopati. Tra le tecniche inizialmente insegnate figurano (Tuscano 2014): tecniche ad impulso (“thrust”), tecniche articolatorie e tecniche di Still (ricostruite in tempi recenti da Van Burskirk (2006) e descritte come una sorta di tecniche miste indirette / dirette).

Barber E. 1898. Osteopathy Complete. Hudson-Kimberly Publishing Co. (Primo libro di tecniche osteopatiche)

• 1894 -> A Londra nasce, ad opera di quattro infermiere, la Society of Trained Masseuses (futura Chartered Society of Physiotherapy, nel 1944).
• 1895 -> David Daniel Palmer (1845 – 1913), un droghiere di Davenport appassionato di magnetismo, spiritualismo e pratiche dei bone-setters, restituisce l’udito a un guardiano sordo attraverso una manipolazione cervicale. Tale episodio intriso di mito dà inizio alla Chiropratica. Per Palmer, i disturbi della salute sarebbero causati da una “mancanza di flusso di impulsi mentali innati, conseguenza delle forze compressive a carico dei nervi generate da traumi e sublussazioni vertebrali” (Palmer 1920).
• 1897 -> Palmer fonda la Palmer School and Cure a Davenport, Iowa, iniziando a formare Chiropratici.
  Inizia un’epoca di scontri, talvolta molto accesi, tra Chiropratica e Medicina “ufficiale” (rispetto a presunti abusi della professione medica) e tra osteopati e chiropratici (rispetto a presunte “primogeniture” di tecniche e principi).
• 1904 -> Edgar Ferdinand Cyriax (1874 - 1955), medico britannico diplomato al RCIG svedese, genero di Jonas Kellgren, ne descrive il sistema di trattamenti manuali in “The Elements of Kellgren’s manual treatment”. Sarà uno degli accusatori di Still di aver copiato il “Kellgrenismo” per quanto riguarda le manipolazioni spinali e dei nervi del sistema simpatico addominale (reciprocamente corrisposto dalla comunità osteopatica) (Cyriax 1942).

Cyriax E. 1904. “The Elements of Kellgren’s manual treatment. William Wood & Company

• 1917 -> John Martin Littlejohn (1865-1947), Medico Osteopata inglese, già allievo e collaboratore di Still, fonda a Londra la British School of Ostepathy (BSO). Nasce l’Osteopatia Europea. Contrariamente ai desiderata del fratello James Buchan Littlejohn, l’Osteopatia inglese, a differenza di quella americana, rimane separata e indipendente dalla professione medica (O’ Brian 2016).
• 1929 -> James Henry Cyriax (1904 – 1985), figlio di Edgar F. Cyriax, dopo aver conseguito l’abilitazione come medico, inizia l’attività presso il St. Thomas’ Hospital di Londra, in continuità col precedente responsabile James Mennell (1880 – 1957), già dedito alla pratica e insegnamento della terapia manuale. Sviluppa un sistema di valutazione (e trattamento manipolativo) finalizzato alla diagnosi accurata dei disturbi muscolo-scheletrici basato su una messa in tensione selettiva dei tessuti dando origine alla Medicina Ortopedica. Un aspetto curioso ed emblematico di Cyriax, accuratamente celato nella storiografia, è l’aver completamente cancellato ogni traccia del retaggio familiare legato alla formazione in terapia manuale che accumunava sia il nonno materno Kellgren (fisioterapista, diplomato al RCIG svedese), che il padre Ferdinand (medico, anch’egli diplomato al RCIG di Stoccolma). Secondo lo storico Ottosson (2011), la scelta di Cyriax di posporre la nascita della Medicina Ortopedica, sostituendo l’antica tradizione patriarcale con una nuova narrativa storica, sarebbe legata all’esigenza di affrontare l’emergente sfida scientifica e professionale rappresentata dall’Osteopatia. Il secondo effetto ottenuto sarebbe stato quello di porre fine all’antico contenzioso che vedeva contrapposti in Europa i fisioterapisti uomini e i medici nel campo della “medicina meccanica”. Le forti pressioni di quest’ultimi fecero sì di annullare sempre più l’autonomia professionale e il prestigio goduto dai fisioterapisti di sesso maschile, prima di tutto in Svezia, sul finire dell’800, trasformando la professione in “ausiliaria” e prettamente femminile (Ottosson 2011).

Cyriax J. 1996. Cyriax’s Illustrated Manual of Orthopaedic Medicine 2th Ed. Butterworth Heinemann

• 1939 -> William Garner Sutherland (1873 – 1954), Medico Osteopata, scrive il libro “The cranial bowl”. Nasce l’Osteopatia Craniale.
• 1951 -> Paul Geny, fisioterapista francese diplomato in Osteopatia alla BSO di Londra, fonda la Ecole Française d'Ostéopathie (EFO), successivamente trasferita a Maidstone (Gran Bretagna) col nome di European School of Osteopathy (ESO).
• 1960 -> Robert Maigne (1923 – 2012), medico diplomato in Osteopatia (nel 1951) presso il London College of Osteopathy (Ambrosi 2016), idea i concetti di “disfunzione intervertebrale minore” e “sindrome teno-cellulo-periosteo-mialgica”, traghettando la Medicina Manuale dall’empirismo alla scientificità.
• 1969 -> Maigne istituisce il primo corso universitario in Medicina Manuale presso l’Ospedale Universitario di Parigi.
• 1971 -> Jean Pierre Barrall, fisioterapista francese diplomato in Osteopatia alla ESO di Maidstone, inizia a elaborare l’Osteopatia Viscerale.
• 1973 -> nasce la International Federation of Orthopaedic Manipulative Therapists (IFOMT) ad opera di grandi maestri della Terapia Manuale, tra cui Goffrey Maitland (Concetto Maitland - allievo di Cyriax e del Medico Osteopata Alan Stoddard), Freddy Kalterborn (Concetto Kalterborn - allievo di Cyriax e del Medico Osteopata Stoddard), Brian Mulligan (Concetto Mulligan) e Stanley Paris.

Alla luce della parziale cronistoria presentata, appaiono estremamente futili i “campanilismi” spesso manifestati dalle tre categorie sopracitate, tuttora evidenti, quanto a presunte “superiorità” o “primogeniture” di tecniche, principi e approcci. P.H. Ling a Stoccolma, A.T. Still a Kirksville e J.H. Cyriax in quel di Londra, in tempi e modi diversi, hanno saputo rielaborare e arricchire un corpus di tecniche manuali, nozioni anatomo-fisiologiche e principi filosofici per lo più già esistente nelle rispettive epoche storiche, influenzando profondamente e in maniera trasversale le generazioni a venire. I primi due, in particolare, hanno rappresentato le pietre fondative di due nuove professioni, quella dei Fisioterapisti e quella degli Osteopati.

A Ling, padre della Fisioterapia, spetta il merito di aver sistematizzato un sistema moderno di cura incentrato primariamente sull’esercizio fisico, creando un corrispettivo occidentale di antichi sistemi di ginnastica medica praticati da millenni in estremo oriente. Nel tempo, la categoria ha saputo produrre maestri indiscussi della Terapia Manuale quali Goffrey Maitland, Freddy Kalterborn, Brian Mulligan, tra i vari.

Negli ultimi 30 anni la Fisioterapia mondiale, parallelamente alla riconquista di un certo grado di autonomia rispetto alla classe medica, ha progressivamente riportato sempre di più l’esercizio terapeutico al centro del proprio operato, dopo decenni di approcci per lo più passivi.

Per quanto riguarda Cyriax, considerato il padre della Medicina Ortopedica, ha avuto il merito di ridare lustro e una certa “rispettabilità scientifica” alle pratiche manipolative, considerate al pari della ciarlataneria da buona parte della classe medica ottocentesca e spesso ignorate dalla medicina del suo tempo.

Nel solco tracciato da Cyriax (e James Mennell), si sono mossi pilastri della Medicina Manuale quali Alan Stoddard (1915 – 2002), Karel Lewit (1916 – 2014) e, in particolare, Robert Maigne, il quale elaborò una sintesi più prettamente “medica” degli approcci osteopatico e chiropratico, divenendo il punto di riferimento dei medici dediti alla pratica della Medicina Manuale.

Infine Still, riverito alla stregua di un leader religioso da una parte della comunità osteopatica nostrana, rappresenta indubbiamente un genio del suo tempo. Tra i meriti ad egli ascrivibili vi è sicuramente l’aver riportato al centro del processo di cura il paziente nella sua interezza, non solo dal punto di vista meramente fisico (approccio globale al paziente, non focalizzato su un sintomo o una specifica sede di dolore), bensì integrando anche le sfere “mentale” e “spirituale”. Tale (ri-) unione di corpo, mente e spirito, da sempre cara e imprescindibile per le medicine tradizionali orientali, mancava quasi completamente in occidente dai tempi del dualismo cartesiano (e prima ancora, di Platone). In un certo senso potremmo considerare Still una sorta di antesignano del cosiddetto approccio bio-psico-sociale, paradigma cardine della moderna Medicina, della moderna Fisioterapia e, più timidamente, della moderna Osteopatia.

Giunto al termine di questa breve, spero interessante, disamina storica, pur consapevole dell’incompletezza delle informazioni riportate, mi auguro di aver fornito utili spunti per comprendere quanto le storie delle discipline citate siano intrecciate profondamente e di quanto nessuna di esse possa vantare una totale “estraneità” e “unicità” rispetto alle altre. Forte di tale consapevolezza, auspico possa instaurarsi un confronto proficuo tra i rispettivi professionisti sul terreno comune delle “terapie manuali”, senza pregiudizi e nel rispetto delle reciproche differenze, scevro dai “campanilismi” che in più occasioni hanno finora ostacolato il dialogo.

È con tale spirito di confronto in mente che abbiamo deciso di creare questo spazio condiviso, Manus Sapiens, in cui convogliare contenuti divulgativi scientifici e stimolare il dibattito tra professionisti a diverso titolo interessati ai trattamenti manuali (in forma non esclusiva) e alle loro implicazioni multifattoriali di tipo biomeccanico, neurofisiologico e psico-sociale. Volendo ricercare un substrato anatomo-fisiologico primario d’interazione, comune a professionisti quali medici manipolatori, fisioterapisti e terapisti manuali, rieducatori posturali e osteopati, abbiamo ritenuto potesse identificarsi nella fascia. Sarà pertanto a tale struttura in primis, oggetto negli ultimi anni di un sempre maggior interesse a livello scientifico, sebbene tuttora non ancora sufficientemente indagata e compresa, che cercheremo di rivolgere uno sguardo particolarmente attento.

Bibliografia:

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• Cassar M.P. 2007. Manuale di Massoterapia - Una guida completa per lo studente e per il massoterapista professionista. Delfino Editore
• Cetkin M., Bahşi I., Orhan M. 2019. The massage approach of Avicenna in the Canon of Medicine. Acta Med Hist Adriat; 17(1);103-114
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• Cyriax J. 1996. Cyriax’s Illustrated Manual of Orthopaedic Medicine 2th Ed. Butterworth Heinemann
• Dally N. Cine´siologie ou science du movement dans ses rapport l’e´ducation, l’hygie`ne et la therapie. Paris.
• Encyclopædia Britannica. https://www.britannica.com/biography/Avicenna#/media/1/45755/187108
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• Kellgren A. 1892. Technic of Ling’s System of Manual Treatment. William Wood & Company
• O’Brien J.C. 2016. J Martin Littlejohn (1865-1947) and James Buchan Littlejohn (1868-1947): Two distinct directions - Osteopathy and the birth of Osteopathic Medicine. International Journal of Osteopathic Medicine
• Ottosson A. 2011. The Manipulated History of Manipulations of Spines and Joints? Rethinking Orthopaedic Medicine Through the 19th Century Discourse of European Mechanical Medicine. Medicine Studies 3:83–116
• Ottosson A. 2016. Androphobia, Demasculinization, and Professional Conflicts. The Herstories of the Physical Therapy Profession Deconstructed. Social Science History 40, (433–461)
• Palmer B.J. 1920. The Science of Chiropractic. Its principles and phylosophies (4^th). Chiropractic Fountain Head
• Ruga M. 2015. Dispense di Storia della Terapia Manuale. Alma Mater Europaea Maribor
• Stark J.E. 2013. An historical perspective on principles of osteopathy. International Journal of Osteopathic Medicine; 16, 3e10
• Tuscano S.C. 2014. Storia dell’Osteopatia. Guida introduttiva di base. Liberodiscrivere Edizioni
• Van Burskirk R.L. 2006. The Still Technique Manual, second ed. The American Academy of Osteopathy
• Withington ET. Hippokrates, with an English translation. Vol. III. Heinemann. 1944; 279-307